Nord-Kivu : Persistance d’Ebola, on a accusé la population de résistance, alors que ce sont les approches inadéquates de la riposte qui ont été à la base de l’échec de l’engagement communautaire « Tribune de Stewart Muhindo de la LUCHA »

COVID-19 : ET SI ON APPRENAIT D’EBOLA POUR BATIR L’ENGAGEMENT COMMUNAUTAIRE ?

Par Steward MUHINDO KALYAMUGHUMA

La République Démocratique du Congo est encore confrontée à l’épidémie d’Ebola la plus meurtrière de son histoire. Partie de la localité de Mangina le 01 Août 2018, la dixième épidémie d’Ebola en RDC a atteint aujourd’hui 3455 personnes dans les provinces du Nord Kivu, de l’Ituri et du Sud Kivu avec 2275 décès[1] soit un taux de mortalité de plus de 65 %. Au regard du bilan humain et du temps mis par les équipes de la riposte pour l’éradiquer, l’épidémie d’Ebola à l’Est de la République Démocratique du Congo est la deuxième plus importante de l’histoire après celle de l’Afrique de l’Ouest qui avait causé plus de 11 000 morts entre 2014 et 2016.

Malgré des atouts majeurs comme l’expérience acquise par le système de santé Congolais dans la gestion d’une épidémie d’Ebola, les avancées scientifiques dans la prise en charge des patients d’Ebola et la prévention, le financement massif de la riposte contre l’épidémie d’Ebola, …, la réponse sanitaire peine à éradiquer l’épidémie, plus de vingt mois après sa déclaration. Une des raisons de la persistance de l’épidémie a été la faible implication de la communauté dans les actions de lutte contre Ebola. Pourquoi malgré les multiples sensibilisations, un déploiement important des moyens humains, financiers et matériels, une concentration des ONG internationales et des agences des Nations Unies, l’engagement des communautés dans la lutte contre Ebola a été faible ?

Habitant de la ville de Beni, activiste[2], Promoteur de santé pour Médecins Sans Frontières pendant cinq mois et chercheur sur Ebola pour le compte de plusieurs centre d’étude, nous avons vécu l’épidémie d’Ebola sous plusieurs facettes et cela nous a permis d’avoir un regard relativement documenté sur l’échec de l’engagement communautaire dans la lutte contre Ebola.

Alors que la République Démocratique du Congo fait face à la pandémie de COVID-19 depuis le 10 Mars 2020 avec 215 personnes atteintes dont 20 décès en un mois,[3] dans cette tribune libre, nous explicitons quelques approches de riposte qui ont entravé l’engagement de la communauté locale dans la lutte contre Ebola et plaidons pour des stratégies de lutte contre la COVID-19 qui tiennent compte de ces leçons tirées d’Ebola. Sans être exhaustif, les quelques éléments ici exposées rappellent qu’une meilleure gestion de l’épidémie d’Ebola aurait suscité un réel engagement communautaire nécessaire à une éradication rapide de l’épidémie, épargnant ainsi la communauté du bilan humain particulièrement lourd.

1. Les populations sont la solution, pas le problème

Au cours de la dixième épidémie d’Ebola, Il a été très largement présumé que la persistance de l’épidémie était due à l’ignorance, la négligence et l’attachement des populations à des croyances traditionnelles dangereuses[4]. Lors de son point de presse du 13 octobre 2018, le ministre de la santé Oly Ilunga et chef de la riposte à l’époque n’hésite pas de qualifier des populations locales comme « une communauté qui ne comprend pas la gravité d’une maladie qui sévit dans leurs propres ménages »[5]. Tous ceux qui osaient mettre en cause la stratégie de la riposte ou s’opposait à des activités irrespectueuses ou peu sûres se voyait collé par la riposte le qualificatif péjoratif de « résistant ». C’est le cas du village de Mambasa dont les habitants étaient qualifiés de résistants à décembre 2019 lorsqu’ils n’exigeaient que le respect des rites funéraires pour l’enterrement d’un membre de la famille royale décédé d’une maladie ordinaire.[6] Le même qualificatif dénigrant était réservé à certains habitants de la ville de Butembo décriant la pratique de la riposte consistant à creuser les tombes avant que les patients ne décèdent, pratique considérée comme attirant la malédiction dans l’ethnie Nande.[7] L’approche globale de la riposte tendait vers le blâme plutôt que de chercher à comprendre les appréhensions sociales et culturelles motivant les attitudes de la communauté. Une des conséquences de ce préjugé sur la capacité et la volonté de la communauté se révélait dans la sensibilisation. Il se constatait un déploiement descendant de connaissances, plutôt qu’un dialogue constructif entre les acteurs d’intervention et la communauté. Bien plus, les équipes de la riposte travaillaient à simplifier toutes les informations, de sorte que toute nuance ou zone grise soit rendue noire et blanche. Ainsi, la riposte s’abstenait par exemple à dire à la population qu’on peut toucher un malade d’Ebola et n’est pas en être atteint, de peur que la population « immature » ne commence à toucher les malades. En conséquence, les gens considéraient plutôt des cas d’Ebola comme faux car leurs contacts n’avaient pas pu développer la maladie comme l’avait préconisé la riposte, renforçant ainsi l’impression qu’Ebola n’existe pas ou qu’il est amplifié. Il ressortait clairement des actions et messages de la riposte une tendance purement infantilisante et dénuée de toute confiance envers la communauté.

La riposte contre la pandémie de Corona Virus ne devrait pas être bâti sur le préjugé que les citoyens sont ignorants, méfiants, dangereux et peu crédibles mais sur l’idée que bien informés et outillés, ils sont la solution. La riposte contre une épidémie a pour vocation à trouver dans le contexte, culture, traditions, pratiques et croyances de la population affectée, des opportunités pour bâtir des comportements sûrs.

• L’argent c’est bien, mais s’en servir est un art

Les activités de prévention, de sensibilisation, de prise en charge des patients et d’autres activités de lutte contre Ebola nécessitent une forte logistique ainsi que des moyens humains conséquents. Dans la lutte contre une épidémie, l’argent est le nerf de la guerre. Néanmoins, lorsqu’il se fait sans tact, le déploiement massif des moyens financiers peut être un handicap à une réelle mobilisation communautaire, attisant les rumeurs d’une « épidémie économique ».

A septembre 2018, alors que la ville de Beni enregistrait ses tous premiers cas d’Ebola, les étudiants de la ville de Beni réunis au sein de la Coordination Interuniversitaire de Beni dont j’étais un des piliers, avaient proposé à l’Organisation Mondiale de la Santé, l’animation d’une série d’activités d’éducation sanitaire sur Ebola ainsi que la distribution des kits de lavages des mains dans les seize institutions d’enseignement supérieur et universitaire de la place. Le besoin en information était tellement pressant que la coordination des étudiants avait prévu que les activités de sensibilisation se dérouleraient dans les sites universitaires pour faire face aux contraintes financières. L’OMS avait répondu favorablement à la demande et, à la surprise des étudiants et loin de leurs attentes, payait à chaque étudiant 5$ comme frais de transport après chaque séance. Le budget des activités prévues avait alors presque doublé avec plus de 90% des fonds servant à payer le transport à des étudiants qui se réunissaient pourtant dans leurs sites universitaires comme toujours et qui n’avaient émis que le vœu d’être éduqué et protégé d’Ebola. En conséquence, les étudiants se déplaçaient d’institution à institution pour pouvoir bénéficier des 5$ de frais de transport, constatant que la participation à une session d’information sur Ebola était une occasion de se taper de sous. C’était alors parti pour la banalisation progressive d’Ebola ainsi qu’une tendance à exiger l’argent pour tout apport qu’on voudrait apporter à la lutte contre cette terrible épidémie. Il s’agit là que d’un exemple parmi tant d’autres. Face à « une communauté qui n’est pas habituée à l’aide extérieure[8] », les flux financiers intenses de la riposte pour payer des activités qui se font bénévolement (comme creuser une tombe) ou à moindre coût a contribué à renforcer les suspicions sur la maladie. Ce sentiment qu’Ebola est exploité financièrement par la riposte a continué à être entretenu par la riposte elle-même, donnant corps au concept EbolaBusinness qui a caractérisé la riposte, y compris des organisations internationales[9].

Pour lutter contre la pandémie de COVID-19, il est important que la riposte soit présentée comme une lutte et non comme une carrière. La mobilisation sociale contre le COVID-19 est déjà à son comble en RDC. Des entités Étatiques, des organisations de la société civile, des mouvements citoyens, des entreprises, des élus, des corporations médicales, … se mobilisent avec leurs propres moyens, en grande partie sans aucune aide internationale, pour pouvoir aider à arrêter la propagation de la pandémie. Ce sursaut patriotique doit être respecté, reconnu et soutenu, plutôt que remodelé par un interventionnisme financier. Un appui matériel conséquent est nécessaire pour fournir des équipements de protection aux personnels soignants, pour déplacer les patients, contrôler la pandémie, accroitre l’accès des populations à l’eau, …, mais rémunérer l’élan volontariste serait une erreur, le besoin collectif actuel n’étant pas d’avoir du travail mais d’éradiquer le COVID-19.

• Faire participer l’expertise locale de confiance

La riposte contre Ebola a été essentiellement menée par des personnes venant de l’étranger et des Congolais n’habitant pas les zones affectées par l’épidémie sous prétexte, comme ne cessait de répéter la riposte, qu’il s’agissait d’une nouvelle épidémie dans la région pour laquelle il n’y avait pas d’expertise locale. Des chercheurs américains et Congolais sur Ebola sont même arrivés à la conclusion que la riposte considérait les médecins et les infirmières locaux comme n’ayant pas la capacité de faire face à une épidémie d’Ebola et que la barrière linguistique a été un échec saisissant de la réponse à Ebola.[10]

Le Grand Nord Kivu n’a certes jamais connu d’épidémie d’Ebola mais il existe des infrastructures et acteurs qui exercent dans le secteur de la santé, contrôlent les maladies, qui vaccinent les populations en cas de danger, qui sensibilisent lors d’un problème de santé, …, bref qui ont une crédibilité locale en matière de lutte contre les épidémies. Plutôt que d’appuyer le système sanitaire local, la riposte l’avait supplanté en déployant son personnel nouveau, travaillant sous un protocole totalement nouveau et dans des infrastructures de prise en charge médicale détachées du système de santé traditionnel. La mise à l’écart des personnes sur lesquelles repose la confiance de la population a refroidi remarquablement l’appropriation communautaire des actions de la riposte.

La pandémie de COVID-19 est une opportunité pour renforcer le système de santé existant. Les acteurs et les infrastructures sanitaires sur lesquels repose la confiance des populations doivent pouvoir être intégrés à la  riposte contre le COVID-19 pour une meilleure appropriation des efforts de lutte contre la pandémie

• Une réponse sanitaire se doit d’être apolitique

La dixième épidémie a été caractérisée par de fortes interférences politiques venant aussi bien des acteurs politiques que de la stratégie de la riposte elle-même.  D’une part, les populations des zones affectées par l’épidémie avaient été exclues des élections générales et cruciales du 30 Décembre 2018 qui auraient dû se tenir deux ans tôt et acter le départ du président Joseph Kabila Kabange.  Alors que le ministre de la santé avait déjà rassuré de la tenue des élections y compris  en mettant en place une commission mixte CENI-riposte en vue de s’assurer de la passation sûre des opérations électorales, cette annonce avait été perçue par la population, majoritairement acquise à l’opposition politique, comme une exclusion motivée par des raisons politiques et non sanitaires. Cela avait renforcé la rumeur d’une maladie politique créée par le pouvoir en place pour éliminer la population locale, sur laquelle surfée un certain nombre d’acteurs politiques locaux pour renforcer leur légitimité en prélude des élections.

De l’autre part, la riposte a fait recourt aux autorités politiques locales pour chapoter les équipes locales de lutte contre Ebola dans différentes entités. Pourtant, le niveau de confiance des populations des zones affectées envers l’élite politique locale est bien trop faible. Les élections législatives nationales et provinciales retardées du 17 Mars 2019 l’ont prouvé sans équivoque : aucun maire de la ville, bourgoumestre ou chef de secteur n’a été élu par la population dans les zones touchées par Ebola. En s’associant aux autorités politiques locales, la riposte avait donné l’image d’un prolongement d’une gouvernance politique locale contestée et les populations traditionnellement opposés aux autorités politiques n’avaient d’autres choix que d’être à l’écart de la lutte contre l’épidémie. Certaines autorités politiques locales n’avaient pas d’ailleurs tardé à user de leur nouveau statut pour faire recruter des soutiens politiques, faire louer des véhicules ou commettre des abus contre des opposants.

La dixième épidémie d’Ebola nous apprend que la politisation d’une réponse sanitaire peut être dévastatrice et un maximum d’efforts doit être fourni pour éviter des interférences politiques dans la gestion de la réponse contre la pandémie de COVID-19 en République Démocratique du Congo. Il est aussi impérieux que le leadership de la riposte contre la pandémie de COVID-19 soit mené à tous les niveaux par des personnes et institutions politiquement neutres et indépendantes. Il faut faire de la lutte contre la pandémie un combat sanitaire national et non politique.

• La réponse sanitaire ne doit pas être militarisée

Pour assurer la sécurité des personnels et infrastructures de la riposte ainsi qu’imposer certaines mesures de santé publique, la riposte contre Ebola se faisait appuyer par les services de sécurité. Certaines interventions des services de sécurité en appui à la riposte avaient mal tournée faisant de morts parmi des populations désarmées. C’est le cas d’une femme âgée, mère de six enfants qui avait été tuée par les forces armées Congolaises en chefferie de Bashu début février 2019 lors d’une opération d’imposition d’un enterrement sûr aux villageois. Loin de promouvoir les mesures sanitaires, l’utilisation des forces de sécurité, auteurs de plusieurs abus commis contre de civils et incapable d’endiguer les violences qui durent dans la région depuis des années, avait renforcé le fossé entre la communauté et la riposte. Alors que des militaires n’avaient jamais été associés localement à la gestion des nombreuses épidémies que connaissent la région, cette militarisation de la lutte contre Ebola avait renforcé l’image d’une « épidémie imposée ».  

La riposte contre la pandémie de COVID-19 doit éviter la tendance à recourir aux services de sécurité pour imposer les mesures sanitaires. Avec des services de sécurité caractérisée par la brutalité et la complaisance, la militarisation de la riposte ne fera qu’accroitre les abus contre les citoyens et attiser la méfiance communautaire. A la place du recourt aux forces de sécurité, il faut offrir à la population une information fiable, complète et pratique. Lorsqu’on a conscience du danger auquel on s’expose et qu’on connait le geste qui peut sauver, comment on le fait et pourquoi on le fait, on est sanitairement plus responsable que celui qui adhère aux mesures sanitaires par terreur.

• Il n’y a pas qu’Ebola qui tue

Les régions affectées par la maladie à Virus Ebola sont des zones où sévissent plusieurs autres maladies qui tuent énormément de personnes. Alors qu’Ebola sévissait, une épidémie de rougeole s’était déclarée dans le pays faisant trois fois plus des victimes qu’Ebola (6200 morts depuis 2019)[11]. Les efforts déployés par la riposte n’ont été affectées que sur la lutte contre Ebola, oubliant les autres pathologies et, au pire, compromettant leur lutte. Dans un rapport intitulé Tout ce qui saigne n’est pas Ebola[12], l’organisation Rescue fait savoir par exemple que l’épidémie d’Ebola a eu un impact sur la fourniture et l’accès aux services de la santé sexuelle et reproductive. Ainsi, des services ordinaires jadis accessibles comme faire vacciner son enfant, se faire transfuser le sang ou se faire opérer étaient devenu difficilement accessibles. Plusieurs personnes sont arrivées à mourir des maladies ordinaires à cause d’une prise en charge médicale déficitaire ou tardive, imposée par des protocoles de la riposte contre Ebola. Cette riposte verticale et focalisée uniquement sur la maladie à virus Ebola pendant que la population mourrait d’autres problèmes a atténué l’appropriation communautaire des actions de la riposte. Au final les gens n’ont pas peur que de mourir d’Ebola mais bien de mourir.    

La riposte contre la pandémie du COVID-19 doit pouvoir renforcer la capacité du système de santé de notre pays à répondre non seulement au Corona Virus mais à l’ensemble des maladies pour la plupart évitables qui continuent à causer des pertes humaines considérables dans notre pays. Une réponse verticale et essentiellement axée sur le COVID-19 fera énormément des victimes dans un pays qui peine à maitriser d’autres pathologies comme le paludisme qui a fait depuis 2019 plus de 16,5 cas de paludisme avec 17000 décès.

• Une réponse coordonnée et mutualisée est nécessaire pour vaincre l’épidémie

La riposte contre Ebola a été une combinaison d’efforts indépendants de nombreuses organisations. Bien qu’il y ait sur le plan théorique une coordination de la riposte, les contradictions ouvertes dans les messages transmis dans la communauté et dans les approches ont été visibles sur terrain, trahissant des luttes internes entre différents acteurs. Certaines organisations comme Médecins Sans Frontières insistaient par exemple sur une responsabilisation volontaire de la communauté pour pouvoir mettre fin à l’épidémie et refusait ainsi d’utiliser les services de sécurité pour se protéger ou imposer les mesures de santé. D’autres acteurs comme le ministère de la santé avaient promu des approches de santé purement policières (comme la recherche active de cas) et dont les services de sécurité devaient s’assurer de la mise en œuvre. Une manifestation éclatante des incompréhensions internes au sein de la riposte est le communiqué du 23 septembre 2019 dans lequel MSF dénonçait le rationnement des doses du vaccin Merck et la multiplication d’obstacles par l’OMS pour des raisons inavouées[13]. Ce manque de coordination était criant, visible et a écroulé progressivement la confiance de la communauté dans la capacité et la sincérité de la riposte à mettre fin à l’épidémie.

Si elle n’est pas coordonnée, la mobilisation contre le COVID-19 peut être un élément de relâchement et banalisation pour la communauté qui est trop attentive aux contradictions entre « experts » qu’en toute autre chose.

• Essais cliniques oui mais dans le respect et la transparence

Bien plus que les épidémies précédentes, la dixième épidémie d’Ebola a été fortement médicalisée. En plus de la logistique et protocole de prise en charge médicale en temps d’Ebola, cette épidémie a constitué  un vaste champ d’expérimentation de quatre molécules thérapeutiques et deux vaccins développés ces dernières années par des firmes pharmaceutiques pour soigner et prévenir Ebola. Les essais cliniques sont certes indispensables au progrès des soins mais leur administration est subordonnée respect des principes éthiques rigoureux. Les essais cliniques menés dans le cadre de la riposte contre Ebola ont malheureusement été émaillés des pratiques dégradantes qui ont non seulement accru la mortalité mais aussi réduit la communauté locale au simple rang d’animal de laboratoire et de proie facile. Alors que des voix se levaient localement pour appeler à la publication du rapport d’expérimentation des molécules thérapeutiques en vue de mettre à l’écart celles qui s’avèrent inefficaces et qui étaient à la base du taux de mortalité élevé, l’équipe de riposte tirait à longueur la recherche juste pour atteindre la durée et le nombre d’« échantillons » prévus pour la recherche.  Au final, c’était le 15 Aout 2019, plus d’une année après le début de la recherche clinique, que deux molécules sur le quatre en expérimentation, avaient été jugés inefficaces et mises hors du circuit de prise en charge des patients. C’était déjà tard : plus de 1900 personnes étaient déjà morts d’Ebola[14], probablement parce qu’ayant été pris en charge par une molécule inefficace. Alors que la communauté comptait des proches mourants à cause d’une prise en charge mauvaise, la riposte comptait les échantillons nécessaires pour confirmer l’efficacité ou l’inefficacité du médicament. Pire encore, nombreuses participants aux essais cliniques et à l’étude vaccinale n’ont pas pu avoir de manière claire et précise les informations importantes sur la nature, la portée et les conséquences de leur participation. Ainsi, nombreuses personnes pensaient recevoir un vaccin contre Ebola alors qu’en réalité il s’agissait d’une confirmation de l’efficacité et de l’innocuité du vaccin sur un échantillon assez grand et exposé.

Le taux der mortalité est un des éléments essentiels déterminant la confiance de la communauté dans le système de santé. Les gens ne peuvent pas aller dans un hôpital où ils savent avoir très peu de chance de sortir vivant. Les essais cliniques ont été à la base de centaines de morts pendant l’épidémie d’Ebola. Dans le cadre de la lutte contre la pandémie de COVID-19, l’expérimentation médicale devra être admis et même encouragé mais cela doit se passer dans le respect, la transparence, la responsabilité et dans l’intérêt du sujet.

En résumé, une des leçons importantes tirée de toutes les épidémies d’Ebola est qu’il est pratiquement impossible d’éradiquer une épidémie sans la compréhension et la coopération de la communauté qui est la seule à savoir mieux ce qu’elle est prête à accepter. La réussite d’une action de riposte sanitaire dépend alors de la capacité des acteurs de santé à intégrer les actions de lutte contre l’épidémie dans le contexte et la culture locale. La riposte contre la dixième épidémie d’Ebola a cruellement souffert du manque des compétences sociales et culturelles. La réponse à l’épidémie de maladie à virus Ebola aurait pu être améliorée en adaptant les méthodes et approches d’intervention d’urgence au contexte et à la culture des populations affectées. Cela susciterait un réel engagement communautaire, moins de temps pour maitriser l’épidémie et moins des personnes décédées au final.

Les experts prédisent que la pandémie de COVID-19 pourrait tuer de milliers de Congolais. Ce serait désastreux mais, heureusement, évitable. L’expérience du pays dans la lutte contre Ebola est notre meilleur allié et nous pouvons nous en inspirer pour arrêter COVID. Il va falloir pour cela adopter une réponse sanitaire globale, humaine, apolitique, coordonnée et bâtie sur la communauté pour mettre fin à la pandémie, relever la nation pendant la période post corona, renforcer le système de santé et nous préparer à faire face aux situations sanitaires similaires à l’avenir.

[1] Bulletin du comité multisectoriel de la riposte à la maladie à Virus Ebola du 10 Avril 2020

[2] Militant de la LUCHA : Lutte pour le Changement (www.luchacongo.org) et activiste au CREDDHO : Centre de Recherche sur l’Environnement, la Démocratie et les droits de l’Homme (www.creddho-rdc.org)

[3] Bulletin d’information du comité multisectoriel de la riposte au COVID-19 sur la situation épidémiologique du 09 avril 2020

[4] https://habarirdc.net/ebola-lignorance-negligence-tuent-1976/

[5] http://french.peopledaily.com.cn/Afrique/n3/2018/1015/c96852-9508315.html

[6] https://blogs.worldbank.org/fr/health/pourquoi-faut-il-associer-les-communautes-locales-la-lutte-contre-ebola

[7] https://actualite.cd/2019/06/14/ebola-butembo-ces-pratiques-des-agents-de-riposte-qui-derangent-la-culture-et-la

[8] Kasereka Masumbuko Claude, Jack Underschultz , Michael T. Hawkes,  La résistance sociale entraîne une transmission persistante de la maladie à virus Ebola dans l’est de la République démocratique du Congo: une étude à méthodes mixtes, Tulane University, ÉTATS-UNIS, 26 septembre 2019

[9] https://www.liberation.fr/planete/2020/02/04/en-rdc-la-riposte-de-l-oms-rattrapee-par-l-ebola-business_1776970

[10] Opcit 8

[11] https://www.unicef.org/drcongo/en/reports/life-support

[12] https://www.rescue.org/report/not-all-bleeds-ebola-how-drc-outbreak-impacts-reproductive-health

[13]Communiqué du MSF du 23 septembre 2019 intitulé : « Ebola en RDC : face à l’opacité de l’OMS, MSF appelle à la création d’un comité indépendant pour gérer la vaccination », https://www.msf.fr/communiques-presse/ebola-en-rdc-face-a-l-opacite-de-l-oms-msf-appelle-a-la-creation-d-un-comite-independant-pour-gerer-la-vaccination

[14] http://rfi.my/4OCD.W